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Healthcare solutions

BlueNews N.4

In questo numero di BlueNews:

Ricetta dematerializzata
La firma elettronica avanzata
Il progetto Telestroke
Il Portale del Cittadino

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Il tema della dematerializzazione dei documenti prodotti nell’ambito dell’attività della Pubblica Amministrazione è al centro dell’azione di Riforma della Pubblica amministrazione ormai da diverso tempo. In particolare, il ricorrere alle tecnologie più innovative per arrivare alla definitiva eliminazione della carta, ha trovato una collocazione di ampio rilievo con l’introduzione del CAD (Codice dell’amministrazione digitale) nel 2005 dove nell’art. 42 si fa esplicitamente riferimento al concetto di dematerializzazione.
In ambito sanitario, i campi di applicazione di tale concetto sono molteplici, così come le tecnologie a supporto dei processi di dematerializzazione della documentazione clinica.
Nel presente numero di BlueNews, affrontiamo alcuni argomenti legati a questa particolare tematica, con preziosi contributi di esperti del settore, per dare ai lettori un quadro dello stato dell’arte in materia.

 

RICETTA DEMATERIALIZZATA: LO STATO DELL’ARTE IN LIGURIA ED IN EMILIA ROMAGNA

A colloquio con Ing. Massimo Ferrari, Responsabile della Divisione Progetti nel Dipartimento “Salute e Servizi Socio Sanitari” presso Liguria Digitale e con la Dott.ssa Simona Rimondini, Direttore della B.U. Servizi Regionali di CUP2000.

La ricetta dematerializzata è il risultato finale di un progetto avviato con l’articolo 50 della legge 326 del 2003 che ha introdotto la ricetta cartacea standardizzata, la tessera sanitaria (TS) e l’obbligo di invio dei dati di tutte le ricette da parte prima delle farmacie (2008) e poi dei medici (2011). Il progetto ha come obiettivo la realizzazione di misure di appropriatezza delle prescrizioni, attribuzione e verifica del budget di distretto, farmacovigilanza e sorveglianza epidemiologica.
Analizziamo, insieme ai referenti per le Regioni Liguria ed Emilia Romagna, lo stato dell’arte, vantaggi e svantaggi delle soluzioni adottate.

Qual è lo stato dell’arte dei processi di dematerializzazione delle prescrizioni, presso la Sua Regione di competenza?

Ing. Massimo Ferrari
La Regione Liguria ha deciso di intraprendere il processo di dematerializzazione partendo dalla farmaceutica. In questo senso, si è provveduto a garantire, di concerto con le software house coinvolte, le condizioni tecniche ideali, per consentire ai medici prescrittori (MMG ed ASL) di gestire le prescrizioni informatizzate di farmaceutica. Allo stato attuale, i Medici di Medicina Generale che utilizzano la prescrizione dematerializzata si attestano sul 25% della loro totalità, con forte polarizzazione sulle ASL del Ponente Ligure. Per quanto riguarda le Aziende Ospedaliere, esse stanno completando la fase di sperimentazione.

Dott.ssa Simona Rimondini
La regione Emilia Romagna è partita a maggio 2014 con le prescrizioni informatizzate di farmaceutica e a gennaio 2015 con quelle relative alla specialistica. I Medici di medicina generale che stanno prescrivendo in dema hanno raggiunto il 93% del totale (2.845 su 3.069) mentre i Pediatri partiranno nel primo semestre 2015. Tutte le 1.241 Farmacie del territorio sono state abilitate a maggio 2014 e tutti i servizi di prenotazione/accettazione a gennaio 2015; sono entrambi in grado, quindi, di trattare ricette informatizzate. Attualmente i volumi registrati di prescrizioni dematerializzate sono 10.550.000 (maggio 2014-marzo 2015) di farmaceutica e 407.770 (gennaio-marzo 2015) di specialistica.

Avete scelto di adottare soluzioni proprietarie o di mercato?

Ing. Massimo Ferrari
Liguria Digitale ha sviluppato il Sistema di Accoglienza Regionale (SAR), che si integra con il Sistema di Accoglienza Centrale (SAC). Lo sviluppo interno del sistema SAR garantisce la disponibilità in tempo reale di una notevole mole di informazioni, che possono essere estratte ed analizzate, al fine di migliorare i Servizi di erogazione, nonché contribuire alla riduzione della spesa sanitaria.
Il Sistema è completamente Web ed è stato sviluppato in modo da facilitare l’integrazione con i software di mercato, distribuiti presso le realtà sanitarie regionali. In particolare ASL2 e ASL3 utilizzano il sistema One.Sys, con il modulo dedicato per le prescrizioni informatizzate, progetto promosso da ASL2 stessa ed attualmente annesso al Catalogo dei Software in Riuso dell’Agenzia per l’Italia Digitale.

Dott.ssa Simona Rimondini
CUP 2000 ha sviluppato, per conto della Regione, il Sistema di Accoglienza Regionale (SAR) che mette in relazione l’infrastruttura regionale SOLE (la rete che integra i sistemi aziendali con gli MMG/PLS e i cittadini) e le Farmacie con il Sistema di Accoglienza Centrale (SAC)

Quali sono stati i principali vantaggi e svantaggi derivanti dall’introduzione del nuovo modello di lavoro?

Ing. Massimo Ferrari
Il Modello di lavoro risulta invariato. La componente innovativa garantita dall’informatizzazione del processo garantisce una maggiore velocità nella disponibilità delle informazioni, nonché la valutazione automatizzata ed in tempo reale della correttezza dei dati inseriti. Tutto ciò rappresenta uno scenario migliorativo rispetto alla modalità cartacea. D’altra parte se vogliamo parlare di svantaggi, ma non li definirei tali dal mio punto di vista, il rigore informatico può fare emergere anomalie di flusso in tempo reale, inibendone in alcuni casi il suo proseguo. Sicuramente è uno svantaggio per l’operatore o il cittadino che non può accedere alla propria ricetta (errata), ma dal punto di vista della spesa sanitaria si limita in modo evidente l’erogazione di prescrizioni non adeguate. 3

Dott.ssa Simona Rimondini
La dematerializzazione offre l’opportunità di omogeneizzare i processi aziendali a livello regionale, la possibilità di automatizzare alcune fasi di rendicontazione e verifica della spesa a livello aziendale/regionale, oltre all’ovvio risparmio del costo di stampa delle ricette “rosse”.
Non parlerei di svantaggi, ma certamente è rilevante il cambio di paradigma che investe la numerosità dei soggetti coinvolti (dal prescrittore al cittadino, al farmacista…)

Qual è stato l’impatto sul work-flow dei Servizi utilizzatori coinvolti?

Ing. Massimo Ferrari
Per quanto riguarda i Medici di Medicina Generale l’impatto è stato di origine hardware: i clinici si sono dotati, in fase sperimentale, di una stampante (o un cassetto) aggiuntiva per poter provvedere alla stampa della ricetta rossa qualora ricorressero anomalie sulla dematerializzata. Dal punto di vista ospedaliero, essendo ancora in fase sperimentale, non posso stimare con certezza l’impatto. Probabilmente un aspetto da curare con attenzione sarà costituito dalla gestione di trattamenti multipli, con la prescrizione delle sedute lungo un determinato range temporale.

Dott.ssa Simona Rimondini
La dematerializzazione induce a rianalizzare e in parte modificare i processi di presa in carico/erogazione delle prescrizioni, sia con l’adozione di nuovi automatismi sul front office (per l’acquisizione dei dati delle prescrizioni), sia con la revisione dei modelli operativi di back office (per la registrazione delle prestazioni erogate).

La dematerializzazione della prescrizione può essere considerata come un passo fondamentale per progetti più ampi, come il fascicolo sanitario regionale?

Ing. Massimo Ferrari
Sicuramente sì. Nel nostro caso lo sviluppo interno del SAR è stato ingegnerizzato per predisporre i dati raccolti all’archiviazione sul Fascicolo Sanitario Elettronico, con le opportune regole inerenti le linee guida in materia.
Inoltre la disponibilità di una notevole mole di dati permette di elaborare ed analizzare le informazioni sia in ottica di prevenzione sia in ottica di riduzione della spesa sanitaria.

Dott.ssa Simona Rimondini
La dematerializzazione porterà indirettamente valore aggiunto al FSE non tanto come documenti consultabili dal fascicolo stesso, quanto come servizi offerti al cittadino, semplificando i processi e rendendoglieli disponibili anche sul mobile (prenotazioni, pagamenti, geolocalizzazione degli ambulatori e delle strutture relativamente alle prestazioni prescritte, ecc.).

 

LA FIRMA ELETTRONICA AVANZATA: UN NUOVO PASSO VERSO LA DEMATERIALIZZAZIONE

Pareri tecnico e clinico a confronto: Roberto Baudizzone, cofondatore di CompEd e BioSign e il Prof. Daniele Regge, Direttore del Servizio di Radiodiagnostica presso l’Istituto di Candiolo IRCCS.

Il nuovo CAD all’art. 1 definisce la firma elettronica avanzata come “un insieme di dati in forma elettronica allegati oppure connessi a un documento informatico che consentono l’identificazione del firmatario del documento e garantiscono la connessione univoca al firmatario, creati con mezzi sui quali il firmatario può conservare un controllo esclusivo, collegati ai dati ai quali detta firma si riferisce in modo da consentire di rilevare se i dati stessi siano stati successivamente modificati”.
Abbiamo formulato una serie di domande, differenti per ambito, a due esperti del settore: Roberto Baudizzone, parere tecnico, e Prof. Daniele Regge, parere clinico.

Il parere tecnico: Roberto Baudizzone
Quali sono le normative e le disposizioni che regolamentano l’utilizzo dei dispositivi di Firma Elettronica Avanzata (FEA)?

Codice Amministrazione Digitale (D.L. 7 Marzo 2005, n. 82 e successive modificazioni/integrazioni); le Regole Tecniche (DPCM 22/2/2013); Provvedimento generale descrittivo in tema di biometria del Garante Privacy (12 novembre 2014).

Quale impatto organizzativo per la messa in funzione della FEA ? Quali Servizi verrebbero/vengono coinvolti ?

La FEA, nella forma di firma grafometrica, richiede il soddisfacimento di numerosi vincoli imposti dagli articoli 55-61 delle Regole Tecniche. Oltre alla scelta di un fornitore adeguato è necessario impostare un processo ben documentato, che preveda l’identificazione dell’utente cui si chiede di apporre una firma grafometrica e la sua accettazione di questa nuova modalità di firma.
La firma è apposta di fronte ad un operatore che funge da testimone dell’identità del firmatario e della correttezza del procedimento.
Tra gli obblighi cui occorre adempiere va considerato quello di acquisire e conservare copia del documento di identità dell’utente, nonché quello di dotarsi di una polizza assicurativa.
Quindi, poiché si tratta di operare la dematerializzazione di una classe di documento (quelli firmati dal paziente: consenso informato, consenso privacy, ecc.), l’impatto consiste nella messa in funzione di un sistema che tratta documenti interamente digitali.
Se la firma è grafometrica occorre che le stazioni di lavoro dei punti di raccolta siano corredati di hardware di acquisizione (tablet di firma). I documenti informatici così formati devono essere sottoposti a Conservazione Digitale.
Va detto che BioSign, oltre all’esistente tecnologia della Firma Grafometrica, sta sviluppando una nuova modalità di firma, denominata FEA-PKI, che estende il valore probatorio della FEA a una tipologia di firma molto simile alla firma digitale, accessibile al paziente senza bisogno di alcun prerequisito (certificati, smartcard o altro), senza l’uso della firma autografa.
Questo vantaggio diverrà ancora più marcato quando si dispiegherà il sistema SPID (Servizio Pubblico di Identità Digitale).

Quali sono i vantaggi, in ambito sanitario, dall’utilizzo di questa innovativa modalità di validazione dei documenti?

Il vantaggio delle tecnologie FEA consiste nella possibilità di estendere la dematerializzazione a quelle isole in cui fino ad oggi era inapplicabile: i documenti che – richiedendo una firma da parte del paziente – non potevano essere digitalizzati, non potendo contare sul possesso da parte del paziente stesso di strumenti di firma digitale.
E “dematerializzazione” significa, tra l’altro, l’eliminazione dell’archivio cartaceo, nonché la semplicità e sicurezza nel recupero dei documenti, risultato forse ovvio ma dall’impatto estremamente positivo.

Il parere clinico: Prof. Daniele Regge
Attualmente quali sono gli ambiti di raccolta del consenso e come vengono gestiti?

Il consenso informato rende lecito un atto sanitario (ai sensi dell’art. 32 della Costituzione e degli artt. 50 e 54 del C.P.), fino ad oggi inesorabilmente cartaceo, costringendo ad una sua archiviazione tradizionale.
La gestione del tradizionale documento cartaceo è però particolarmente onerosa e carente da diversi punti di vista, come la difficoltà di condivisione, la facilità di smarrimenti ed elevati tempi di ricerca.

Quali vantaggi operativi porta l’adozione della FEA ad un reparto nella gestione dei consensi?

Nel settore sanitario il processo di dematerializzazione è già in fase molto avanzata, infatti le cartelle cliniche, i referti, tutto quello che reca la firma di un medico è già digitale ma il consenso informato, firmato dal paziente, fino ad oggi è 5 stato esclusivamente cartaceo.
L’introduzione della FEA consente di abbattere anche questo ultimo diaframma di resistenza sul processo di dematerializzazione, che comporta una serie di vantaggi pratici rappresentati in prima istanza dall’ incremento di efficienza e dalla riduzione dei costi.

L’implementazione della FEA può essere considerata un valore aggiunto nel processo di dematerializzazione?

La dematerializzazione consente di produrre documenti digitali che abbiano pieno valore giuridico, ciò significa che anche con i documenti elettronici è necessario adottare un sistema che consenta di accertare in maniera chiara ed univoca il sottoscrittore di un documento, a questo scopo è stata introdotta la Firma Elettronica Avanzata, che quindi rappresenta un valore aggiunto.
La Firma Grafometrica, formata nel rispetto delle regole di cui alla normativa di riferimento, possiede i requisiti informatici e giuridici che consentono di qualificarla come Firma Elettronica Avanzata (ai sensi dell’art. 1, comma 1°, lett. q-bis del Codice dell’Amministrazione digitale).
Il documento informatico sottoscritto con Firma Grafometrica deve rispettare i seguenti requisiti: l’identificazione del firmatario, la connessione univoca della firma al firmatario, il controllo esclusivo in capo al soggetto sottoscrivente del sistema di generazione firma, la connessione univoca della firma al documento sottoscritto, l’immodificabilità ed inalterabilità del documento sottoscritto, la possibilità per il firmatario di ottenere evidenza di quanto sottoscritto. Sul piano giuridico ha la stessa validità legale del documento cartaceo sottoscritto con firma autografa, anche ai fini probatori e pertanto ha l’efficacia prevista dall’art.2702 del Codice Civile.

 

IL PROGETTO TELESTROKE: L’INFORMATICA A SUPPORTO DELLA PREVENZIONE DI ICTUS CEREBRALI

A colloquio con il Prof. Roberto Gasparotti, Direttore di Struttura Complessa Neuroradiologia, presso gli Spedali Civili di Brescia e Referente del Progetto Telestroke.

Quale impatto clinico ha portato l’introduzione di un sistema informatico per la diagnosi precoce degli stroke cerebrali?

Il sistema informatico è stato strutturato in modo da fornire a medici coinvolti nel percorso diagnostico-terapeutico dello stroke, medici di pronto soccorso, neurologi, neurochirurghi, neuroradiologi e radiologi, un’interfaccia semplice che consente un rapido accesso alle informazioni cliniche ed ai dati laboratoristici, unitamente alle immagini TAC e/o RM dei pazienti.
Lo strumento informatico a supporto della rete ospedaliera ha avuto un impatto decisivo nella realizzazione di un percorso diagnostico-terapeutico omogeneo che ha reso disponibili ai pazienti di altri presidi ospedalieri, in regime di emergenza, i trattamenti più efficaci nel ridurre il tasso di morbilità e di mortalità della patologia cerebro-vascolare.
L’installazione ed il successivo utilizzo del sistema, a partire dal 2013, ha consentito un progressivo incremento del numero di pazienti centralizzati rispetto al numero complessivo di consulenze telematiche eseguite (+35%), con conseguente aumento del numero di trombolisi (sistemiche ed endovascolari) rispetto agli anni precedenti (+30%).

Quali strutture sono state coinvolte nel progetto?

Sono stati coinvolti i presidi ospedalieri sede di Pronto Soccorso dell’ASL di Brescia, collegati per via telematica al centro “hub” Spedali Civili di Brescia.

La soluzione implementata presso queste strutture ospedaliere potrebbe essere espansa a livello nazionale?

Il modello “hub & spoke” al quale ci si è ispirati per la costruzione della rete “Telestroke” della provincia di Brescia è ampiamente utilizzato a livello internazionale, ma in Italia stenta a decollare a causa di investimenti insufficienti da parte della sanità regionale e di ostacoli gestionali ed organizzativi, che ne rallentano lo sviluppo. La soluzione implementata nella provincia di Brescia grazie ad un finanziamento regionale iniziale, sembra un modello efficace, espandibile a livello nazionale, a basso impatto economico.

Quali aspetti evolutivi prospetterebbe per la piattaforma Telestroke?

Con l’evoluzione tecnologica e lo sviluppo delle reti wireless sembra ormai indispensabile rendere più interattiva la comunicazione tra il centro “hub” e gli ospedali collegati, attraverso lo sviluppo di un sistema di videoconferenza che permetta un passaggio più rapido di informazioni tra gli operatori sanitari al fine di accorciare l’iter diagnostico e di ottimizzare il trasferimento secondario dei pazienti.

 

IL PORTALE DEL CITTADINO: IL MEZZO PER LA CONDIVISIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA

La possibilità di rendere fruibile la documentazione clinica (referti ed immagini) al cittadino o al medico di medicina generale è un obiettivo concreto degli Enti pubblici e privati in ambito sanitario.

Il tema è menzionato all’interno dell’Agenda Digitale in Sanità, promulgata dal Consiglio dei Ministri, e consiste nell’accesso ai referti online in tutte le Regioni entro dicembre 2016 e alle immagini diagnostiche entro Dicembre 2017.
Soluzioni sul mercato? Molte, ma non sempre in linea con il contesto informatico della singola realtà ospedaliera.
Le Software house, in ambito di IT in Sanità, sono in costante fermento per trovare il giusto compromesso tra le esigenze delle strutture sanitarie ed i vantaggi per il cittadino.
Il giusto mix potrebbe essere rappresentato da un Portale del Cittadino, che si cali perfettamente nel sistema informativo già presente presso l’Ente, confezionando un progetto altamente innovativo, in ottica di fornire uno strumento utile per il cittadino e per i clinici.

L’ingegnerizzazione di un portale che consenta di visualizzare i propri esiti diagnostici (referti ed immagini) direttamente dal PC di casa è sicuramente uno scenario concreto, grazie alla tecnologia a disposizione.
I vantaggi di questa soluzione sono condivisi da più figure: in primo luogo il cittadino, che può crearsi in modo autonomo una propria cartella medica salvando ed archiviando, in modalità informatica, tutta la documentazione prodotta a livello ospedaliero e territoriale.
Un ulteriore valore aggiunto per il cittadino è la qualità del servizio di cura, che aumenta in modalità esponenziale, grazie alla condivisione delle informazioni tra equipe assistenziali (medici di medicina generale, infermieri, medici specialisti); in questo modo la presa in carico del paziente, in diversi punti di accesso, prevede una visione totale ed aggiornata della storia clinica del paziente, garantendo così la continuità di cura.
La disponibilità di referti ed immagini presso lo studio medico, inoltre consentirebbe un significativo risparmio di tempo e spostamenti, una maggiore tempestività nell’effettuare le diagnosi e attuare trattamenti terapeutici da parte del medico di famiglia.
Infatti i Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di Libera Scelta giocano un ruolo fondamentale nel percorso di continuità di cura del paziente. Il progetto di distribuzione della documentazione clinica agevola e valorizza la loro posizione, riducendo gli oneri burocratici ed aumentando la loro interazione con i medici ospedalieri ed i medici specialistici distribuiti sul territorio. In aggiunta, la possibilità di generare prescrizioni dematerializzate, argomento sempre più attuale e che trova applicazione in diverse Regioni, favorisce una maggiore accessibilità alle prestazioni sanitarie ed aumenta il livello di appropriatezza prescrittiva.
A livello delle singole Aziende Sanitarie, la distribuzione e la condivisione delle indagini cliniche tra i diversi attori nonché la disponibilità di strumenti online per l’accesso del cittadino a servizi ospedalieri consentono di monitorare i percorsi clinico assistenziali, la loro appropriatezza e il relativo consumo di risorse. A livello regionale sarà possibile una valutazione complessiva e possibili confronti fra le diverse realtà di percorsi di cura e delle relative risorse impiegate.

La messa a disposizione di un Portale del cittadino deve però fare i conti con due aspetti fondamentali: la gestione della sicurezza dell’accesso ai dati e della privacy.
La sicurezza della comunicazione deve essere garantita attraverso opportuni protocolli SSL/HTTPS.
Eventuali link tra il Portale aziendale e il Portale del cittadino devono essere verificati puntualmente e con vincoli temporali prestabiliti e limitati. Il tema della privacy è sicuramente un aspetto delicato che viene affrontato giornalmente da Enti pubblici e privati. In questo senso, è necessario procedere, per approssimazioni successive, ad analizzare le linee guida del Garante della Privacy, trovando una loro applicazione nel contesto sanitario e considerando tutti gli attori coinvolti.
Il paziente, così come previsto dal Garante, deve poter scegliere in assoluta libertà se permettere la condivisione e la pubblicazione della propria documentazione, contenente tutte o solo alcune delle informazioni sanitarie che lo riguardano. Il Garante prevede inoltre che il paziente possa decidere di non condividere informazioni sanitarie relative a particolari eventi clinici: il paziente può quindi esercitare la propria facoltà di “oscuramento”.
In altri termini, il Portale del Cittadino integrato con il sistema informativo ospedaliero e con eventuali portali aziendali non rappresenta un mero strumento di consultazione, ma deve prevedere un sistema sofisticato per la gestione, l’acquisizione e l’elaborazione dei consensi e la gestione delle regole di esposizione dei documenti, sopra menzionati.
Come visto, le variabili per la gestione della condivisione dei contenuti clinici sono molteplici. Gli operatori economici sono sull’attenti. La sensazione degli addetti ai lavori suggerisce che, per adempiere alle necessità esposte dagli Enti ospedalieri, sia necessario un know-how approfondito delle normativa vigente ed una notevole flessibilità, per rendere applicativo ciò che attualmente è puramente teorico.
Il risultato rappresenterebbe un passo avanti significativo verso la soddisfazione degli obiettivi posti dall’Agenda Digitale in Sanità, anche nell’ottica del progetto per la gestione dell’identità digitale di cittadini ed imprese (SPID) promulgato dal Consiglio dei Ministri con il DPCM n.285 del 9 Dicembre 2014.